填报单位(盖章)：

经办人签名：

分管主席签字：

序号

姓 名

性别

年龄

身份证号

工作单位及职务

荣誉称号及时间

就业情况

党政机关、社会团体兼职情况

本人月平均收入（元）

家庭人均月收入（元）

报销后个人自负医疗（药）费用（元）

特殊困难原因

联系方式

备注

1

梁道海

男

70

412723195408250016

商水县煤炭公司职工 退休

国家物质部劳模1987

退休

无

3362.75

3362.75

15780.32

患有重病：食道癌、心脏病

13838633940

2

谢莲

女

73

412723195110155547

商水县化河乡南马村 农民

省劳模1994

农民

无

900

1104

14914.2

本人曾做手术四次并需长期吃药。

13438959307

 备注：

  1.上年度当地在岗职工平均工资    元，离退休人员平均养老金    元。

  2.就业情况分为农民、在岗、离退休、下岗或失业、自谋职业，须规范填写。